Επεμβάσεις σε κερατόκωνο

Η θεραπευτική μέθοδος Cross-Linking (διασύνδεση του κερατοειδικού κολλαγόνου) αποτελεί μια πρωτοποριακή θεραπεία με εξαιρετικά αποτελέσματα. Πρόκειται για μια ασφαλή, ελάχιστα επεμβατική διαδικασία που ενισχύει τον ιστό του κερατοειδούς, ισχυροποιεί την σκληρότητά του και σταματά την εξέλιξη της πάθησης.

Στο Cross-Linking χρησιμοποιείται ένας φωτοευαίσθητος παράγοντες, όπως είναι η βιταμίνη Β2 ριβοφλαβίνη σε συνδυασμό με υπεριώδες φως UV-A [370nm]. Η φωτοχημική διαδικασία που προκαλείται, παράγει ελεύθερες ρίζες οξυγόνου που πιστεύεται ότι ισχυροποιούν τις συνδέσεις του κολλαγόνου του κερατοειδούς.  

Με το Cross Linking (CXL) επιτυγχάνεται :

• έλεγχος της κυρτότητας του κερατοειδούς
• δυνατότητα εφαρμογής φακών επαφής εκεί που πριν ήταν αδύνατο
• αύξηση στιβαρότητας και ενδυνάμωση του κερατοειδούς χιτώνα
• σταθεροποίηση εξέλιξης της νόσου (διακοπή λέπτυνσης), αποφεύγοντας την ανάγκη για μεταμόσχευση του κερατοειδούς.
• σε κάποιες περιπτώσεις βελτίωση της όρασης του ασθενή.

Η θεραπεία πραγματοποιείται εύκολα και ανώδυνα μόνο με αναισθητικές σταγόνες. Υπάρχουν διαφορετικά πρωτόκολλα θεραπείας, τα πιό δημοφιλή από τα οποία είναι τα εξής:

Α) Tο κλασικό πρωτόκολλο της Δρέσδης (Dresden Protocol),  στο οποίο αφαιρείται μερικώς το επιθήλιο, για να μπορέσει να γίνει η απορρόφηση της ριβοφλαβίνης ευκολότερα.  Η κλασική διαδικασία διαρκεί περίπου μία ώρα.

Στα πρώτα 30 λεπτά γίνεται η ενστάλαξη της ριβοφλαβίνης και στη συνέχεια γίνεται η εφαρμογή της υπεριώδους ακτινοβολίας UV-A (370nm) για άλλα 30 λεπτά με ακτινοβολία 3mW / cm2. Σε αυτό το χαμηλό επίπεδο ενέργειας η τεχνική έχει αποδειχθεί ασφαλής χωρίς ενδοθηλιακή τοξικότητα, εφόσον ο κερατοειδής χιτώνας είναι παχύτερος από 400μm και δεν προκαλείται καμία ζημιά σε βαθύτερες οφθαλμικές δομές.

Μετά την επέμ­βαση ο ασθενής είναι ελεύθερος να συνεχίσει τις δραστηριότητές του με το μάτι ανοιχτό, φορώντας ένα μα­λακό φακό επαφής που έχει απλώς το ρόλο του επι­δέσμου. Είναι πιθανή μια μικρή ευαισθησία και ήπιος πόνος για τις πρώτες μία-δύο ημέρες. Την τρίτη περίπου ημέρα αφαιρείται ο προστατευτικός φακός επαφής και ο ασθενής μπορεί να επα­νέλθει φυσιολογικά, μετά από μία εβδομάδα, σε όλες του τις δραστηριότητες.

Β) Tο πρωτόκολλο CXL χωρίς την αφαίρεση του επιθηλίου (epi-on CXL)

Με τη μέθοδο του epi-on CXL (που ονομάζεται επίσης transepithelial crosslinking), το επιθήλιο του κερατοειδούς αφήνεται άθικτο κατά τη διάρκεια της θεραπείας. Η μέθοδος αυτή απαιτεί περισσότερο χρόνο για τη διείσδυση της ριβοφλαβίνης στον κερατοειδή, αλλά τα πιθανά πλεονεκτήματα περιλαμβάνουν μικρότερο κίνδυνο μόλυνσης, λιγότερη δυσφορία και ταχύτερη ανάκτηση της όρασης, σύμφωνα με τους υποστηρικτές της.

Γ) Η επιταχυνόμενη & εξατομικευμένη διασύνδεση κολλαγόνου (accelerated & customized CXL)

Συχνά πλέον χρησιμοποιείται το πιο εξελιγμένο μηχάνημα (Avedro Accelerated Cross-linking KXL & Mosaic) εφαρμογής UVA που εκτός του ότι ολοκληρώνει τη θεραπεία σε 3 λεπτά αντί για 30 που χρειάζεται η παλαιότερη μέθοδος (επιταχυνόμενη διασύνδεση), έχει τη δυνατότητα και εξατομικευμένης διασύνδεσης, με βάση την τοπογραφία του κερατοειδούς. Το Avedro είναι το πιο εξελιγμένο σύστημα για τη διασύνδεση κολλαγόνου του κερατοειδούς (Cross-Linking) και έχει μειώσει σημαντικά το χρόνο της θεραπείας. Η διαδικασία αυτή επιτυγχάνεται με υψηλότερη απόδοση ισχύος, με αύξηση της ενέργειας UV-A και μείωση του χρόνου έκθεσης στο λιγότερο δυνατό χρόνο, μόλις 3 λεπτά. Μπορεί να συνδυαστεί με οποιαδήποτε από τις μεθόδους επιθηλίου, on ή off.

Σήμερα, το cross linking μπορεί να συνδυαστεί και με διαθλαστική επέμβαση laser για την βελτίωση και της οπτικής οξύτητας των ασθενών. Η συνδυαστική αυτή προσέγγιση έχει πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα. Εφαρμόζεται όμως μόνο στις περιπτώσεις εκείνες που το πάχος του κερατοειδούς είναι αρκετό ώστε να επιτρέπει φωτοαφαίρεση ιστού για την ομαλοποίησή του. Η πρωτοποριακή αυτή τεχνική έχει επικρατήσει διεθνώς με την ονομασίας το Πρωτόκολλο της Αθήνας. Η μέθοδος συνδυάζει την τοπογραφικά κατευθυνόμενη σμίλευση του κερατοειδούς με laser και την ταυτόχρονη διασύνδεση κολλαγόνου. Έχει ως στόχο, εκτός από την εξομάλυνση και την σταθεροποίηση του κερατόκωνου, να μειώσει παράλληλα την μυωπία και τον αστιγματισμό, βελτιώνοντας έτσι την όραση (με γυαλιά, φακούς επαφής ή ακόμα και χωρίς να χρειάζεται καν οπτική διόρθωση).

Σε περιπτώσεις στις οποίες η εξέλιξη του κερατόκωνου έχει ήδη σταθεροποιηθεί, είτε από μόνη της λόγω ηλικίας του ασθενούς, είτε μετά από προηγηθείσα θεραπεία με Crosslink, μια εξαιρετική λύση αποκατάστασης της όρασης στο βέλτιστο βαθμό, είναι η τοποθέτηση εντός του κερατοκωνικού οφθαλμού ενός μόνιμου φακικού ενδοφακού, που ονομάζεται ICL. Περισσότερα για την λύση του φακικού ενδοφακού ICL, μπορείτε να δείτε εδώ καθώς και στο βιντεο που ακολουθεί.

Μια εναλλακτική χειρουργική λύση σε μερικά μάτια με κερατόκωνο, είναι η χρήση ενδοστρωματικών κερατοειδικών δακτυλίων (ενθεμάτων). Πρόκειται για μικροσκοπικά τοξοειδή πλαστικά ενθέματα που τοποθετούνται στο στρώμα του κερατοειδούς περιφερικά, αλλάζοντας το σχήμα του. Με τον τρόπο αυτό ομαλοποιούν την παθολογική παραμόρφωση του κερατοειδούς, ισοπεδώνοντας τον κώνο, με αποτέλεσμα τη βελτίωση της όρασης. Αυτή η τεχνολογία είναι διαθέσιμη για πάνω από 15 χρόνια και αρχικά αναπτύχθηκε για τη διόρθωση μυωπίας χαμηλών βαθμών, έως και -3,0 βαθμών. Ωστόσο, πλέον με την χρήση των προηγμένων τεχνολογιών Femtosecond Laser, η διαδικασία δημιουργίας της «θήκης» μέσα στην οποία εισάγονται οι δακτύλιοι, έχει γίνει πολύ πιο ασφαλής, ακριβής και γρήγορη. Η επέμβαση γίνεται με σταγόνες τοπικής αναισθησίας και διαρκεί περίπου 5-10 λεπτά, ενώ τα αποτελέσματα στην όραση είναι αντιληπτά σε λιγότερο από 24 ώρες. Διατίθενται δύο τύποι δακτυλίων: Intacs (Kerarings) με εξαγωνική διατομή, που τοποθετούνται πιο περιμετρικά από τα δαχτυλίδια Ferrara που έχουν τριγωνική / πρισματική μορφή.

Ο συνδυασμός διασύνδεσης κολλαγόνου (CXL) με εμφυτεύματα δακτυλίων, έχει επίσης αποδείξει πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα για τη θεραπεία του κερατόκωνου. Η διαδικασία έχει επίσης το πλεονέκτημα ότι είναι αναστρέψιμη, καθώς τα εμφυτεύματα είναι αφαιρούμενα και ανταλλάξιμα.

Μεταμόσχευση κερατοειδούς εφαρμόζεται στον κερατόκωνο όταν οι άλλες μέθοδοι αντιμετώπισης έχουν αποτύχει, ή η πάθηση είναι πολύ προχωρημένου σταδίου και δεν είναι δυνατή η εφαρμογή ριβοφλαβίνης/CXL.

Πρόκειται για ένα χειρουργείο ημέρας, που δεν έχει καμία σχέση με τις μεταμοσχεύσεις άλλων οργάνων και δεν χρειάζεται άλλα συστηματικά ανοσοκατασταλτικά φάρμακα πέρα από ένα κολλύριο μετεγχειρητικά για να μην απορριφθεί το μόσχευμα.

Επειδή τα κερατοκωνικά μάτια δεν εμφανίζουν συνήθως νεοαγγείωση (εκτός εάν υπάρχει σχετική ατοπική ασθένεια) και άλλες οφθαλμικές παθολογίες (όπως γλαύκωμα και φλεγμονή), η κερατοπλαστική σε κερατόκωνο  θεωρείται χαμηλού κινδύνου όσον αφορά την απόρριψη μοσχεύματος, την επιβίωση μοσχεύματος και τις μετεγχειρητικές επιπλοκές. Τα ποσοστά επιτυχίας της μεταμόσχευσης κερατοειδούς στον κερατόκωνο είναι εξαιρετικά. Μακροπρόθεσμες μελέτες έχουν τεκμηριώσει επιβίωση του μοσχεύματος στην 10ετία, άνω των 90% στις πρωτογενείς μεταμοσχεύσεις.

Υπάρχουν βασικά 3 είδη μεταμοσχεύσεων κερατοειδούς που χρησιμοποιούνται στον κερατόκωνο. Η μεταμόσχευση κερατοειδούς ολικού πάχους (PK κερατοπλαστική) και η μεταμόσχευση κερατοειδούς μερικού πάχους (DALK κερατοπλαστική)

• 1. Ολικού πάχους ή διαμπερής κερατοπλαστική (PK)

Στο παρελθόν, υπήρχε μόνο μία ρεαλιστική χειρουργική προσέγγιση στον κερατόκωνο – η μεταμόσχευση κερατοειδούς ολικού πάχους ή διαμπερής κερατοπλαστική (PK).

Λόγω του ότι η χειρουργικής επέμβαση έχει μεγάλη διάρκεια, η διαδικασία γίνεται καλύτερα κάτω από καταστολή ή γενική αναισθησία. Απαιτεί έμπειρο χειρουργό κερατοειδούς και καλής ποιότητας μόσχευμα. Η οπτική ανάκτηση διαρκεί αρκετές εβδομάδες / μήνες, και η πλήρη σταθεροποίηση της όρασης συμβαίνει συνήθως μετά το ένα έτος, οπότε και τα ράμματα μπορούν να αφαιρεθούν. Η οπτική αποκατάσταση επηρεάζεται από τους υψηλούς βαθμούς μετεγχειρητικού αστιγματισμού. Παρά τις αρνητικές αυτές επιδράσεις, η σημασία της ολικού πάχους κερατοπλαστικής  δεν μπορεί να υποτιμηθεί, ειδικά για περιπτώσεις προχωρημένου κερατόκωνου, με ουλές στον κερατοειδή και με ύδρωπα. Η συνεχιζόμενη ανάπτυξη τεχνικών όπως η femtosecond laser κερατοπλαστική αναμένεται να βελτιώσει περαιτέρω τα αποτελέσματα μεταμόσχευσης του κερατοειδούς σε περιπτώσεις με κερατόκωνο.

• 2. Εν τω βάθει πρόσθια κερατοπλαστική (Deep Anterior Lamellar Keratoplasty, DALK)

Κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών έχει υπάρξει μετακίνηση της προτιμώμενης τεχνικής κερατοπλαστικής στον κερατόκωνο από την PK (ολικού πάχους) προς την DALK (μερικού πάχους μεταμόσχευση κερατοειδούς). Η DALK για τον κερατόκωνο, παρέχει εξαιρετικά οπτικά αποτελέσματα και μακροπρόθεσμη επιβίωση και σταθερότητα του μοσχεύματος.

Επιτρέποντας την αντικατάσταση μόνο του ασθενούς στρώματος, αφήνοντας  άθικτο το υγιές ενδοθήλιο και μη διεισδύοντας στο οφθαλμό, η DALK αναιρεί τον κίνδυνο ενδοθηλιακής απόρριψης.

• 3. FEMTOSECOND LASER κερατοπλαστική

Το Femtosecond laser επιτρέπει στον χειρουργό να δημιουργήσει το επιθυμητό σχήμα τομής και να προσαρμόσει εύκολα τις διαστάσεις του δότη και του παραλήπτη. Οι femtosecond laser-assisted μεταμοσχεύσεις μπορούν επίσης να βοηθήσουν στην αποκατάσταση της φυσιολογικής τοπογραφίας και του πάχους του κερατοειδούς σε οφθαλμούς με προηγούμενες ουλές και απώλεια του εμπρόσθιου στρωματικού ιστού. Οι κλινικές δοκιμές για τη χρήση femtosecond λέιζερ για τη διεξαγωγή DALK επέμβασης καθώς και η χειρουργική επέμβαση μεταμόσχευσης πλήρους πάχους βρίσκονται σε εξέλιξη και τα πρώιμα αποτελέσματα, ιδιαίτερα σε κερατοκωνικούς οφθαλμούς είναι ενθαρρυντικά.

Η Deep Anterior Lamellar Keratoplasty με ή χωρίς τη χρήση Femtosecond Laser είναι η προτιμώμενη τεχνική μεταμόσχευσης κερατοειδούς του Δρ Κ. Καραμπάτσα σε οφθαλμούς με κερατόκωνο.