Ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (ΗΕΩ)
Η ωχρά κηλίδα είναι ένα λεπτό στρώμα φωτοευαίσθητων νευρικών κυττάρων που αποτελεί το κεντρικό τμήμα του αμφιβληστροειδή χιτώνα στο πίσω μέρος του οφθαλμού. Είναι υπεύθυνη για την ευκρινή όραση, καθώς και για την αντίληψη των χρωμάτων.
Η ηλικιακή εκφύλιση της ωχράς κηλίδας (ΗΕΩ) είναι μια πάθηση των ματιών που αποτελεί τη συχνότερη αιτία τύφλωσης σε ηλικιωμένους ανθρώπους στις ανεπτυγμένες χώρες.
Δύο είναι οι βασικές μορφές Ηλικιακής Εκφύλισης της Ωχράς Κηλίδας: η ξηρή και η υγρή.
- Στην «ξηρή» ή ατροφική μορφή της ΗΕΩ, εμφανίζεται ατροφία των φωτοευαίσθητων κυττάρων της ωχράς. Αποτελεί την περισσότερο διαδεδομένη μορφή, όμως είναι λιγότερο επικίνδυνη.
Αυτή η μορφή της νόσου χαρακτηρίζεται από τη σταδιακή εναπόθεση μεταβολικών αποβλήτων κάτω από την περιοχή της ωχράς. Αυτές οι εναποθέσεις ονομάζονται drusen. Τα μαλακά drusen συνδέονται με μια πιο προοδευτική μορφή της ηλικιακής εκφύλισης ωχράς κηλίδας.
Αυτή η απώλεια όρασης εξαιτίας της ξηρής ΗΕΩ δεν είναι τόσο σοβαρή σε σύγκριση με αυτή της υγρής μορφής. Αν και δεν υπάρχουν φαρμακευτικές ή χειρουργικές θεραπείες για την ξηρή μορφή ΗΕΩ, τα οπτικά βοηθήματα, όπως οι μεγεθυντικοί φακοί, μπορούν να βοηθήσουν τα άτομα αυτά να διαχειριστούν καλύτερα τις καθημερινές τους δραστηριότητες.
- Η «υγρή» ή εξιδρωματική μορφή της ΗΕΩ, αν και λιγότερο συχνή, είναι υπεύθυνη για το μεγαλύτερο ποσοστό των περιπτώσεων σοβαρής απώλειας της όρασης.
Η υγρή ΗΕΩ χαρακτηρίζεται από την ανάπτυξη παθολογικών αγγείων κάτω από την ωχρά. Ο σχηματισμός χοριοειδούς νεοαγγειακής μεμβράνης μπορεί να προκαλέσει διαρροή υγρού, εξιδρώματος και αιμορραγίας στις δομές του αμφιβληστροειδούς.
Αυτή η διαρροή υγρών δημιουργεί αλλοιώσεις, οι οποίες καταστρέφουν τα φωτοευαίσθητα κύτταρα της ωχράς και αρχικά προκαλούν θολή ή παραμορφωμένη όραση. Αν η κατάσταση παραμείνει χωρίς θεραπεία, το τελικό αποτέλεσμα είναι ουλοποίηση της περιοχής της ωχράς και απώλεια της κεντρικής όρασης.
Συμπτώματα – Κλινική εικόνα
Πρόκειται για μια πάθηση που έχει ως σύμπτωμα τη σταδιακή μείωση της κεντρικής όρασης, χωρίς άλλα συμπτώματα όπως πόνο. Δεν προκαλείται ολική απώλεια όρασης, καθώς παραμένει η περιφερική όραση.
Στα πρώιμα στάδια, τα συμπτώματα συνήθως δεν γίνονται αντιληπτά. Η απώλεια της όρασης ξεκινά συνήθως στον έναν οφθαλμό. Επειδή το υγιές μάτι αντιρροπεί την απώλεια της όρασης του άλλου ματιού, μπορεί αρχικά η πάθηση να μην αναγνωριστεί.
Καθώς η νόσος εξελίσσεται, τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν:
- Δυσκολία στην ανάγνωση ή σε άλλη δραστηριότητα που απαιτεί οξεία όραση.
- Θολή όραση και μεταμορφοψία, δηλαδή παραμόρφωση της όρασης. Οι ευθείες γραμμές μπορεί να μοιάζουν κυματιστές ή καμπύλες. Αυτά τα συμπτώματα εντοπίζονται με το τεστ Amsler.
- Δυσκολία στην αναγνώριση προσώπων.
- Σκοτεινά ή κενά σημεία στο κέντρο της όρασης.
- Κεντρικό σκότωμα.
- Ανάγκη για περισσότερο φωτισμό, ευαισθησία στην αντηλιά, μειωμένη νυχτερινή όραση και περιορισμένη χρωματική ευαισθησία.
Εξέταση ασθενούς με Εκφύλιση της Ωχράς Κηλίδας (ΗΕΩ)
Η λήψη σαφούς ιστορικού των συμπτωμάτων είναι ιδιαίτερα σημαντική. Η ξηρή ΗΕΩ προκαλεί σταδιακή μείωση της κεντρικής ή κοντινής όρασης, ενώ οι ασθενείς με υγρή μορφή ΗΕΩ εμφανίζουν πιο σοβαρή και ξαφνική μείωση στην κεντρική όραση.
Η οπτική αξιολόγηση περιλαμβάνει τον έλεγχο της μακρινής και κοντινής οξύτητας και των δύο οφθαλμών. Ένας πίνακας Amsler μπορεί να είναι χρήσιμος, καθώς οι αλλοιώσεις της ξηρής μορφής μπορεί να εμφανίζονται ως γραμμές που λείπουν, ενώ οι αλλοιώσεις της υγρής μορφής ως παραμορφωμένες γραμμές.
Η λεπτομερής εξέταση του βυθού του ματιού μετά από διαστολή της κόρης είναι ζωτικής σημασίας, με έμφαση στην ωχρά κηλίδα. Οι ασθενείς με ξηρή μορφή ΗΕΩ ενδέχεται να παρουσιάσουν drusen, περιοχές υπερχρωματισμού και εστίες ατροφίας. Στην υγρή μορφή μπορεί επιπλέον να υπάρχει ορατή αιμορραγία ή εξίδρωμα.
Η σάρωση της ωχράς κηλίδας με τομογραφία OCT (Ocular Coherence Tomography) είναι εξαιρετικά χρήσιμη για την παρακολούθηση της εξέλιξης και της θεραπείας της ΗΕΩ. Πρόκειται για προηγμένη τεχνολογία που επιτρέπει την άμεση, αναίμακτη και ακριβή απεικόνιση όλων των στρωμάτων της ωχράς κηλίδας.
Με τις σαρώσεις OCT είναι δυνατή η αναγνώριση ακόμη και ελάχιστης παρουσίας υγρού σε διάφορα επίπεδα μέσα στον αμφιβληστροειδή, καθώς και η ύπαρξη χοριοειδικής νεοαγγειακής μεμβράνης κάτω από τον αμφιβληστροειδή.
Υπάρχουν πολλοί παράγοντες που συμβάλλουν στην ανάπτυξη της ΗΕΩ. Μερικές από τις πιο συνηθισμένες αιτίες είναι:
- Η ηλικία είναι ο βασικός παράγοντας κινδύνου για την ΗΕΩ. Η αναγέννηση των κυττάρων μειώνεται καθώς μεγαλώνουμε, αυξάνοντας τον κίνδυνο ανάπτυξης της κατάστασης
- Το κάπνισμα καταστρέφει τόσο τη δομή του ματιού όσο και τα αιμοφόρα αγγεία του. Οι καπνιστές είναι τρεις φορές πιο πιθανό να αναπτύξουν ΗΕΩ από ότι οι μη καπνιστές
- Υψηλή αρτηριακή πίεση – οι άνθρωποι με υψηλή αρτηριακή πίεση είναι μιάμιση φορά πιο πιθανό να αναπτύξουν ΗΕΩ από τους ανθρώπους με φυσιολογική αρτηριακή πίεση
- Έκθεση στο ηλιακό φως – η UV ακτινοβολία προκαλεί βλάβες στα κύτταρα της ωχράς κηλίδας στο μάτι και μπορεί να συμβάλει στην ανάπτυξη της ΗΕΩ
- Να φοράμε γυαλιά ηλίου με φίλτρο για τις υπεριώδεις ακτίνες (UV) για την προστασία των ματιών μας.
- Να λαμβάνουμε ως συμπληρώματα διατροφής, πολυβιταμινούχα σκευάσματα και σκευάσματα ψευδαργύρου. Αν και είναι δύσκολο να αποδειχθεί η προληπτική δράση αυτών των φαρμάκων, διάφορες μελέτες έδειξαν ότι μπορούν να βοηθήσουν στην καθυστέρηση της εμφάνισης της νόσου. Η δοσολογία θα πρέπει να δοθεί από τον οφθαλμίατρο σε συνεργασία με τον παθολόγο για τις πιθανές αντενδείξεις. Συμπληρώματα πλούσια σε λουτεΐνη και ζεαξανθίνη, δύο καροτενοειδή θεωρούνται χρήσιμα για τη μείωση του κινδύνου της ΗΕΩ.
- Να ακολουθούμε μια ισορροπημένη, μεσογειακού τύπου διατροφή πλούσια σε φρέσκα λαχανικά, καροτενοειδή, φρούτα και Ω3 λιπαρά, που αποδεδειγμένα βοηθούν στην προστασία της ωχράς.
Να κάνουμε προληπτικούς οφθαλμολογικούς ελέγχους μετά τα 40 και να επισκεπτόμαστε τον οφθαλμίατρο μόλις παρατηρήσουμε αλλαγές στην όρασή μας. Επειδή αρκετές φορές ο ασθενής μπορεί να μην παρατηρήσει την αρχική διαταραχή ή την θολή όραση, η πιο σωστή κίνηση για να αποτραπεί η απώλεια της όρασης εξαιτίας της ΗΕΩ είναι οι συχνές οφθαλμολογικές εξετάσεις για τους ασθενείς άνω των 40 ετών. Αυτές οι συχνές εξετάσεις είναι επίσης χρήσιμες και για τον εντοπισμό άλλων σοβαρών παθήσεων όπως το Γλαύκωμα.- Να περιορίσουμε ή καλύτερα να κόψουμε το κάπνισμα. Εξάλλου γνωρίζουμε πόσο κακό κάνει όχι μόνο στα μάτια μας αλλά και σε όλα τα υπόλοιπα όργανα. Το κάπνισμα έχει αποδειχθεί ότι αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης της ΗΕΩ και ακόμη και για ασθενείς που καπνίζουν εδώ και πολλά χρόνια, εξακολουθούν να υπάρχουν πιθανά οφέλη από την διακοπή.
- Να ρυθμίσουμε την πίεσή μας, την χοληστερίνη μας και να ελεγχόμαστε από τον καρδιολόγο όταν υπάρχει η ένδειξη.
Σημείο κλειδί στην αντιμετώπιση της πάθησης είναι η άμεση έναρξη θεραπευτικής αγωγής. Οι σύγχρονες θεραπείες, αν εφαρμοστούν έγκαιρα, όχι μόνο εμποδίζουν την περαιτέρω απώλεια όρασης, αλλά σε αρκετές περιπτώσεις αποκαθιστούν και μέρος της όρασης που έχει χαθεί, διασφαλίζοντας καλή τελική όραση.
Εάν δεν αντιμετωπιστεί, η ΗΕΩ εξελίσσεται και οδηγεί σε περαιτέρω απώλεια της όρασης, ενώ ο ρυθμός αλλοίωσης είναι ταχύτερος στην ΗΕΩ υγρού τύπου. Αντιοξειδωτικά και κάψουλες πολυβιταμινών μπορεί να παίζουν ρόλο στην πρόληψη ή στην μείωση του ρυθμού ανάπτυξης της πάθησης. Στην υγρή ΗΕΩ, απαιτούνται επιπρόσθετες θεραπείες για να σταματήσουν ή τουλάχιστον να επιβραδύνουν την εξέλιξη της νόσου. Πολλές μέθοδοι έχουν δοκιμαστεί και συνεχώς εξελίσσονται. Η καλύτερη θεραπεία θα αποφασιστεί από τον εξειδικευμένο οφθαλμίατρο μετά από συζήτηση με τον ασθενή.
Επί του παρόντος, οι καλύτερες θεραπείες για την ΗΕΩ είναι θεραπεία με ενέσεις αντι-VEGF παραγόντων στον οφθαλμό. Αυτά τα φάρμακα μπλοκάρουν μια χημική ουσία που ονομάζεται αγγειακός ενδοθηλιακός αυξητικός παράγοντας (VEGF), ο οποίος είναι υπεύθυνος για την ανάπτυξη των παθολογικών νεοαγγείων που συσσωρεύονται στην ωχρά κηλίδα. Η θεραπεία έχει ευρεία εφαρμογή και στις περισσότερες περιπτώσεις όπου υπάρχουν αιμορραγίες στο εσωτερικό του οφθαλμού, σε συνδυασμό με τη θεραπεία με λέιζερ ή υποκαθιστώντας την.
Για τους ασθενείς με υγρού τύπου ΗΕΩ οι οποίοι πληρούν τα κριτήρια θεραπείας, υπάρχουν τώρα χρήσιμες θεραπείες με τη μορφή ενδοϋαλοειδών anti-VEGF ενέσεων που μπορούν να βοηθήσουν προσωρινά να σταματήσει ο σχηματισμός νεοαγγείωσης. Οι δύο επιλογές θεραπείας ANTI-VEGF φαρμάκων είναι: το ranibizumab (Lucentis), και το aflibercept (Eylea). Είναι, σε γενικές γραμμές, πολύ παρόμοια φάρμακα, με ισοδύναμη αποτελεσματικότητα.
Στην πλειονότητα των περιπτώσεων οι ασθενείς χρειάζονται συνεχείς αξιολογήσεις και εγχύσεις, εάν ή όταν ξεκινήσει αυτή η διαδικασία.
Αν και μερικοί ασθενείς έχουν βελτιώσει όραση, η όραση των περισσότερων ασθενών θα σταθεροποιηθεί μετά τη θεραπεία. Οι ενέσεις ANTI-VEGF κατά κανόνα δεν μπορούν να αποκαταστήσουν την όραση που έχει ήδη χαθεί, και δεν εμποδίζουν πάντα την περαιτέρω απώλεια της όρασης που προκαλείται από την εκφύλιση της ωχράς κηλίδας. Ωστόσο πολλοί ασθενείς ανταποκρίνονται σε αυτές τις εγχύσεις και διατηρούν ένα πολύ χρήσιμο επίπεδο όρασης, σε έναν οφθαλμό που προηγουμένως θα αντιμετώπιζε αναπόφευκτη ταχεία μείωση της κεντρικής οξύτητας.
Οι δύο επιλογές θεραπείας ANTI-VEGF φαρμάκων είναι: το ranibizumab (Lucentis), και το aflibercept (Eylea). Είναι ,σε γενικές γραμμές, πολύ παρόμοια φάρμακα, με ισοδύναμη αποτελεσματικότητα.
Αν και μερικοί ασθενείς έχουν ανακτήσει την όραση, η όραση των περισσότερων ασθενών θα σταθεροποιηθεί μετά τη θεραπεία. Οι ενέσεις ANTI-VEGF κατά κανόνα δεν μπορούν να αποκαταστήσουν την όραση που έχει ήδη χαθεί, και δεν εμποδίζουν πάντα την περαιτέρω απώλεια της όρασης που προκαλείται από την εκφύλιση της ωχράς κηλίδας.
Μετά από μυδρίαση (διαστολή της κόρης του ματιού), τοπική αναισθησία με αναισθητικές σταγόνες και αντισηψία της περιοφθαλμικής περιοχής, το φάρμακο εγχέεται στο υαλοειδές, το οποίο είναι το ζελέ στον οπίσθιο θάλαμο του ματιού.
Χορηγούνται αντιβιοτικές οφθαλμικές σταγόνες για να μειωθεί η πιθανότητα μόλυνσης μετά την ένεση.
Οι ενέσεις ANTI-VEGF φαρμάκων στο υαλοειδές του ματιού (ενδοϋαλοειδικές ενέσεις), επαναλαμβάνονται μία φορά το μήνα, συνήθως για τουλάχιστον 3 μήνες και αργότερα, ανάλογα με την περίπτωση, όπως απαιτείται σε τακτά χρονικά διαστήματα. Ο οφθαλμίατρος θα σας πει πόσο συχνά θα πρέπει να σας χορηγηθεί η ένεση, και σε ποιό χρονικό διάστημα. Συχνά, απαιτείται συνεχής οφθαλμολογική παρακολούθηση και έλεγχος της ωχράς με OCT. Σε κάποιες περιπτώσεις ενδέχεται να απαιτηθούν πολλαπλές εγχύσεις, κάθε μήνα και ίσως για αρκετά χρόνια.
Εάν καθυστερήσετε την έναρξη της θεραπείας, η κεντρική σας όραση μπορεί να συνεχίσει να επιδεινώνεται σε ένα αρκετά σύντομο χρονικό διάστημα, σε σημείο που η θεραπεία με εγχύσεις μπορεί να μην βοηθήσει πλέον. Αν και η ΗΕΩ σχεδόν ποτέ δεν προκαλεί πλήρη τύφλωση, μπορεί να μειώσει σημαντικά την κεντρική όραση.
Συχνές ήπιες ανεπιθύμητες ενέργειες της διαδικασίας είναι : ήπιο οφθαλμικό άλγος, αιμορραγία υαλοειδούς, εξιδρώματα, οίδημα του κερατοειδούς, φλεγμονή του ματιού και διαταραχές της όρασης όπως μικρά μετακινούμενα στίγματα.
Σοβαρές επιπλοκές της διαδικασίας ενδοϋαλοειδικών ενέσεων είναι σπάνιες, αλλά περιλαμβάνουν αποκόλληση του αμφιβληστροειδούς, σχηματισμό καταρράκτη και λοίμωξη (ενδοφθαλμίτιδα) μέσα στο μάτι. Αυτές οι σοβαρές επιπλοκές μπορεί να οδηγήσουν σε σοβαρή, μόνιμη απώλεια της όρασης. Στις κλινικές δοκιμές, αυτές οι επιπλοκές εμφανίστηκαν σε ποσοστό μικρότερο από 0,1% των ενέσεων, άρα είναι πολύ σπάνιες. Άλλες σοβαρές επιπλοκές όπως φλεγμονή μέσα στο μάτι και αυξημένη πίεση στο μάτι παρατηρήθηκαν σε ποσοστό μικρότερο από 0,2% στις κλινικές δοκιμές έγκρισης των φαρμάκων.
Υπάρχει θεωρητικά αυξημένος κίνδυνος θρόμβωσης του αίματος (όπως καρδιακή προσβολή ή αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο) μετά από ενδοϋλοειδική χορήγηση φαρμάκων που επηρεάζουν την ανάπτυξη των αιμοφόρων αγγείων (όπως το Lucentis και το Eylea). Ωστόσο παρατηρήθηκε χαμηλή συχνότητα τέτοιων περιστατικών στις κλινικές δοκιμές.
Οι ασθενείς με ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου ενδέχεται να διατρέχουν μεγαλύτερο κίνδυνο για καινούργιο εγκεφαλικό επεισόδιο, αν και αυτό δεν έχει επιβεβαιωθεί. Εάν έχετε ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου ή καρδιακής προσβολής, παρακαλείσθε να το συζητήσετε με τον οφθαλμίατρο σας.
Κάθε φορά που χρησιμοποιείται ένα φάρμακο σε μεγάλο αριθμό ασθενών, ενδέχεται να προκύψουν τυχαία προβλήματα τα οποία δεν θα μπορούσαν να έχουν σχέση με τη θεραπεία. Για παράδειγμα, οι ασθενείς με υψηλή αρτηριακή πίεση και καπνιστές έχουν ήδη αυξημένο κίνδυνο για καρδιακές προσβολές και εγκεφαλικά επεισόδια. Αν ένας τέτοιος ασθενής κατά τη διάρκεια της ένεσης ANTI-VEGF πάθει καρδιακή προσβολή ή εγκεφαλικό επεισόδιο, αυτό μπορεί να προκληθεί από την υψηλή αρτηριακή πίεση και/ή το κάπνισμα, και δεν οφείλεται αναγκαστικά στη συγκεκριμένη θεραπεία.
Η κατάσταση σας μπορεί να μην βελτιωθεί ή μπορεί να χειροτερέψει παρά τις ενέσεις. Οποιαδήποτε ή όλες οι επιπλοκές που περιγράφονται παραπάνω μπορεί να προκαλέσουν μείωση της όρασης ή μικρή πιθανότητα τύφλωσης. Ενδέχεται να χρειαστούν πρόσθετες διαδικασίες για τη θεραπεία αυτών των επιπλοκών.
Όσον αφορά τις μελλοντικές δυνατότητες θεραπείας της ξηρής μορφής ΗΕΩ, υπάρχει μια τεράστια έρευνα για ενέργειες όπως οι ‘Συμπληρωματικές θεραπείες’ ή οι ‘Γονιδιακές θεραπείες’ που προσπαθούν να αποτρέψουν την εμφάνιση αυτών των αλλαγών ή η θεραπεία βλαστοκυττάρων που στοχεύει στην αποκατάσταση του κατεστραμμένου ιστού του αμφιβληστροειδούς.
